消化內鏡和消化道早期腫瘤診治的進展

2018-02-01

作者:首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化科    張澍田  李鵬  王文海

 

20世紀以來,隨著醫學科學的整體發展,越來越多的研究成果被運用於疾病的診斷與治療中,因此消化係統疾病的病因、發病機製、診斷治療乃至預防,在過去100年裏取得了顯著進展。尤其是近年來消化內鏡新技術飛速發展,對消化係統疾病的診斷和治療更是起到了革命性的推動作用。

 

消化內鏡

 

自1795年德國學者Bozzini用金導管製成直腸鏡以來,內鏡的發展大致分為4個階段,硬式內鏡階段、半曲式內鏡階段、纖維內鏡階段和電子內鏡階段。20世紀70年代我國引進了纖維內鏡,90年代開始在全國範圍內逐步推廣電子內鏡。目前,消化內鏡包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結腸鏡、超聲內鏡、腹腔鏡等。進入21世紀後,隨著消化內鏡技術的發展,又陸續出現了膠囊內鏡、雙(單)氣囊小腸鏡、染色內鏡、放大內鏡、熒光內鏡、共聚焦激光顯微內鏡等特殊內鏡。與此同時,隨著大量內鏡診療附件的研製與開發,除了傳統內鏡治療技術逐步完善外,不斷有創新性的新技術相繼問世,如內鏡下黏膜切除術(endoscopy mucosal resection,EMR)、內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)、經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy,POEM)、內鏡聯合腹腔鏡、膽胰惡性腫瘤的介入治療及難治性膽胰管結石碎石治療等,使得消化內鏡從單純的診斷工具發展成為消化係統疾病微創治療的最重要措施。2000年膠囊內鏡的問世以及2001年Yamamoto等首次報道應用的雙氣囊小腸鏡,突破了小腸這一曾經的消化內鏡檢查的“禁區”,尤其是雙(單)氣囊小腸鏡的應用,不僅能對全小腸進行直接觀察,還可以進行活組織檢查、黏膜染色、病變標記、息肉切除等操作,從而將小腸疾病的診斷和治療提高到了一個全新的水平。

 

自從1973年實施第1例內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)以來,ERCP在中國大陸地區的發展已經有40年,在膽總管結石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術治療,極大地提高了治療成功率,降低了並發症發生率。近來,能夠直接進入膽胰管觀察病變並且能單人操作的膽道鏡(spy-glass係統)、經口直接膽道鏡及ERCP聯合超聲內鏡正逐步成為胰膽係統疾病內鏡治療的熱點。隨著消化內鏡新概念的出現和內鏡醫師觀念的轉變,消化內鏡下治療技術正從消化道腔內向管壁內甚至腔外逐步深入。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)就是通過人體自然腔道造口進行的腹部內鏡外科手術。目前NOTES尚處於起步階段,雖受到器械、感染等問題的困擾,但其應用前景仍值得期待。

 

消化道早期腫瘤的診斷和治療

 

1993年至1997年中國大城市腫瘤流行病學調查結果顯示,消化係統腫瘤發病占總惡性腫瘤發病數的一半以上,其中胃癌、結直腸癌、食管癌分別居腫瘤發病的第1、4、6位。晚期消化道腫瘤預後差,不僅造成嚴重的健康威脅,還帶來巨大的社會經濟損失。在腫瘤的三級預防中,病因預防是最積極有效的預防措施,但目前的研究水平尚不能完全闡明惡性腫瘤的病因。因此,《國家中長期科學和技術發展規劃綱要》製定了腫瘤防治的原則,即策略前移,重心下移,使有限的衛生資源從主要用於中晚期患者的治療,逐步轉移到預防幹預和早診早治方麵。工作的重點應放在癌症高發的農村和社區,並逐步建立可持續發展的機製。學術界已達成共識,消化內鏡是消化道早期腫瘤最有效的診斷方法。因此針對消化係統腫瘤的高發人群和高發區進行內鏡檢查工作,提高消化道腫瘤的早期診斷率,並進行早期幹預,對於提高5年生存率甚至治愈率具有非常重要的意義。

 

放大胃鏡、色素內鏡、窄帶成像內鏡(narrow band imaging,NBI)、超聲內鏡、自發熒光成像和共聚焦內鏡等新技術的應用,能夠協助內鏡醫師發現微小的病灶。色素內鏡和NBI是目前最為常用的診斷技術。采用色素內鏡檢查時,將染色劑噴灑於病灶部位,可顯示病灶大體輪廓,使病灶與正常黏膜的分界更為清楚。臨床常用的染色劑有盧戈碘液、靛胭脂、亞甲藍、醋酸等。NBI可以清楚地顯示黏膜表層毛細血管和黏膜表麵腺管開口形態,如與放大內鏡聯合使用可以使黏膜表麵形態顯示更為清晰。目前,對消化道早期癌患者的內鏡下治療主要包括EMR和ESD。ESD技術在達到整塊、完整切除腫瘤的同時,也帶來了比傳統EMR更低的複發率,正逐漸成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療手段。然而,與消化內鏡對早期腫瘤的診斷及治療取得的飛速進展相比,我國對消化道腫瘤的內鏡篩查工作卻遠未普及,前期已報道的僅有在胃癌高發區山東省牟平縣進行的H.pylori感染率的篩查和在甘肅省武威縣進行胃癌患病情況的調查,我國早期結直腸癌和早期胃癌的診斷率遠低於西方國家和日本,陷入發病率高,早診早治率低的尷尬境地。為響應國家製定的關於腫瘤防治原則,筆者團隊在食管癌和胃癌的高發區(河北省武安市)開展了一項大規模的流行病學研究,通過對高危人群免費的消化內鏡檢查,以期得到寶貴的流行病學數據,明確食管癌和胃癌的發病原因及危險因素,為醫療衛生決策提供依據。

 

總之,隨著消化內鏡診斷和治療技術的不斷進展,消化係統疾病的診斷和治療水平也取得了巨大的進步,尤其是隨著對消化道腫瘤早診早治的關注程度不斷提高,必定會使廣大的患者從中受益。但這同時也對消化內鏡醫師的操作水平及內鏡技術的發展提出了更高的要求,努力達到並不斷超越這些要求也正是消化病學未來發展的方向。

 

(文獻來源:中華消化雜誌,2015,35(01):15-17)

 


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